吴鞠通在《温病条辨》说到：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。
今天就来给大家介绍一下我们小组的成果——三焦治湿。
01上焦湿热——宣气化湿法
《温病条辨》中的“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”
宣气化湿之法，即芳化宣通之品疏通表里气机，透化湿邪，代表方三仁汤，我们就从此方入手来了解。
三仁汤出自于清代吴鞠通的《温病条辩》，是治疗湿温病的代表方剂之一。本方由苦杏仁、通草、厚朴、薏苡仁、竹叶、滑石、白蔻仁、半夏8味药物组成。
其方主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，主症为“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡*，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。”
其告诫，或曰特别强调了两点：一是忌汗、下、润，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。二是该方适应证广，可以普及运用，“长夏深秋冬日同法”。
至于功能，书中并没有对三仁汤做详细方解，吴鞠通只言“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
解读三仁汤方面，笔者借鉴了高建忠老师深入浅出的分析来深入理解。对于解读三仁汤主症，笔者不在此赘述，但高老师的分析极具鉴别意义，大家可自行了解
解读三仁汤“轻开上焦肺气”
《温病条辨》“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”
对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上畅中渗下”之功。“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”
上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但有一个问题必须面对，就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”？
细读原文，在本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多。”再细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。”的论述。读及此，我们可以明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法，当然，“三焦均受病者，则用分消。”尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。
这样我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
再结合医案：“朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀。六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛，口渴。腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随著处为甚。其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。”案中治以清肃上焦，所用方药，与三仁汤方重复的有四味药：飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草。且方后明言：“此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降。滑石甘凉，渗湿解热。苡仁、通草，淡而渗气分。枇杷叶辛凉，能开肺气。茯苓用皮，谓诸皮皆凉。栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。”
这时，我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处，治上焦如羽，非轻不举尽在不言中。
02治中焦如衡，非平不安
中焦燥湿泄热法
吴鞠通的思想《温病条辨》虽然是一部论述辨治外感温病的专著，但前后互参《治病法论》，笔者认为，在论述该段条文时，是从外感和内伤两个方面来探讨“治中焦如衡”治则的，也就是说它不仅适用于外感中焦温病，同时也是辨治内伤脾胃病的重要治则之一，是论治脾胃病的治疗总则。
对中焦病证的治疗应注意“平”，可从两个方面体现。其一，由于中焦病证每为湿热之邪所致，对其治疗应权衡湿与热之侧重，治湿与治热不可偏于一方。其二是纠偏调衡思想，祛邪和扶正之间要有所平衡，无绝对主次之分，注意虚实兼顾。此思想体现在方药的调平治疗上，陕西中医学院著名温病学者刘国强教授撰文指出:“治中焦如衡”不是指治法上的不偏不倚、中正平和,而是纠正阴阳水火偏盛的治则,将其理解为“用药上不可失于薄亦不可失于厚;治法上不偏不倚,中正和平是不正确的。”本治则的最终目的是恢复脾胃升降功能，使脾胃气机调畅。
中焦燥湿泄热法燥湿泄热之法，代表方王氏连朴饮，我们就从此方入手来了解。
王氏连朴饮出自于王孟英的《霍乱论》，是治疗中焦湿热病的代表方剂之一。本方由厚朴、姜汁、石菖蒲、半夏、香豉、焦栀、芦根7味药物组成，功能疏通中焦气机、祛除湿热邪气，用于治疗中焦湿热遏伏，湿渐化热，湿热俱甚，遏伏中焦之证
其方主治的病名是湿热，主症为“呕吐泄泻，胸闷，不思饮食，舌苔*腻等。”
但是上述比较表浅，我们从医案中进行分析来深入了解。例：郭某,女,60岁,因腹胀来诊。近3个月以来患者自觉腹胀,口干，饮不解渴，纳食尚可,大便溏而不爽,解之不尽,舌红苔*腻,脉滑数。
辨证：中焦湿热
治疗：王氏连朴饮加味
处方：法半夏12g.*连6g,厚朴l0g,连翘l0g,栀子10g,葛根l5g,*芩10g,石菖蒲l0g,芦根l5g,枇杷叶l5g,瓜蒌壳12g。日1剂,水煎服。
服药5剂，腹胀明显减轻，精神状况较佳。继上方续服8剂,诸症均退,睡眠转好,精神转佳。
分析：本例系中焦湿热证。湿热邪气稽留中焦,阻滞脾胃,气机不畅故腹胀;湿热阻滞气机,津液不能上承故口干、饮不解渴;湿热交结胃肠，故大便溏而不爽;湿性黏滞,故大便解之不尽。脉证合参,辨证为中焦湿热证。治疗予王氏连朴饮辛开苦降、燥湿泄热;加葛根鼓舞胃气、升清止利;加*芩苦寒清肠中湿热;湿热不解易生痰浊，故加枇杷叶、瓜蒌壳、连翘宽胸利气、化痰清热。药后湿热得除、痰浊得化、气机宣通，故诸症均退，睡眠转好,精神转佳。
03下焦治湿热，以分利湿热
下焦治疗湿热，当以分利湿热为主
湿邪深入下焦,在腑宣化热,耗阴血;在脏易化寒,伤阳气。无论化寒化热,病程日久均会损伤肾之阳气，正如吴鞠通所讲“学者诚能保护得法，自无寒化热而伤阴，水负火而难救之虞”，温阳护肾法不得不察。
对于温阳护肾法，吴鞠通在湿热条辨中的论述十分精当。
首先我们要了解此法为何而生。吴鞠通指出:“上中不治其势必流于下焦…下焦乃少明癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合。”这说明了水湿就下,易与肾水相合的特点，故而下焦湿病就为多见。再看“吾见湿流下焦，邪水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣。”
则表明，湿邪停于下焦，阻碍津液正常代谢，这又导致湿邪更盛，继而水液代谢更阻，恶性循环日久病必深入，伤于肾阳。
这种情况之下，温阳护肾法应运而生。吴氏在论下焦寒湿说“夫肾之真水，生于一阳，坎中满也。故治少阴之湿，一以护肾阳，使火能生土为主，肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积，水从下治，亦所以安肾中真阳也。”从中我们不难看出吴氏通过两个方面来达到温肾阳的目的，第一，提出“护肾阳,使火能生土”原则，正面温补，第二，提出“泄膀胱之积，水从下治”的原则，去除病因。双管齐下，湿邪得消。
吴鞠通以温阳护肾法核心提出了鹿附汤、安肾汤一系列汤方。但万变不离其宗，我们就从鹿附汤来窥其用药的精妙之处。
鹿附汤出自于吴鞠通的《温病条辨》，是治疗寒湿病的代表方剂之一。由鹿茸，附子，草果，菟丝子，茯苓五味组成。
主治寒湿，湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿。功能补肾助阳祛湿。
本证因脾肾阳虚，水湿内停所致，故用药配伍上，以鹿茸、附子、菟丝子温补肾阳，草果芳香化湿，茯苓利水渗湿，使阳复，土健，湿去，肿消，病愈。
再结合医案，男，38岁，患水肿病已半年之久，重庆某院诊断为“慢性肾炎”。治疗无效，就诊于余。脉沉细无力，形底色淡，食欲不振，身肿，下肢独甚，两脚冷如冰。据脉症考虑，肿久不消，多脾阳下陷；脚冷而甚，是真火衰微。拟鹿附汤加白术、肉桂。处方：鹿茸片5g，附子10g，草果10g，菟丝子10g，茯苓20g，白术15g，肉桂6g，煎服。果1剂温回、尿增，肿消逾半。复诊脉稍有力，肿虽消而食欲欠佳，兼有腹鸣微痛，更方用桂附六君子汤方，大补脾肾。调理2周，水肿全消。不难体会温阳补肾的原则贯穿其中。
而且温阳护肾法还可治疗下血证，更能启迪医者，不至只知湿热下注能致血证而误用苦寒之品。条辨云:“湿久伤阳,肢体麻痹,痔疮下血,术附姜等汤主之”,用姜附两补脾肾之阳，更用“*土汤”治疗“先便后血,小肠寒湿，”这在吴氏医案博见不鲜，温阳护肾法效果之显著可见一般。
END
排版：陈枝山
图片绘制：张丽稳
文案整理：王海宏、吴韶洪
资料收集：杜启飞、*欣、林楚、李荧荧、俞奕鹏、张莹芳
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